¿Algunos pacientes necesitarán una tercera dosis de la vacuna covid-19?



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En declaraciones recientes, uno de los responsables de BioNTech, El laboratorio colaborador de Pfizer en su vacuna de ARNm, dijo que se necesitará una tercera dosis de esta vacuna.

Es conocido como inmunosupresión a la situación en el que hay una supresión o reducción de reacciones inmunes. Es decir, el sistema inmunológico no realiza sus funciones correctamente o de forma completamente normal.

Esta situación puede derivar tanto del uso de tratamientos que inducen esta situación en nuestro organismo, como de que padecemos una enfermedad que la provoca.

Algunos ejemplos son el trasplante de órganos o sangre, el VIH, el cáncer, las inmunodeficiencias, las enfermedades autoinmunes o reumáticas o incluso la desnutrición.

Los trasplantes de órganos tienen que ver con los receptores que toman medicamentos para inhibir el sistema inmunológico para que el cuerpo no rechace el órgano recién implantado. Cuando se trata de cáncer, ya sea por la propia enfermedad o por la quimioterapia a veces necesaria, nuestro cuerpo se encuentra en una situación similar.

Sitios de acción de algunos agentes inmunosupresores. Tomado de Enferm Infecc Microbiol Clin 2007; 25 (2): 143-54.

Las vacunas COVID-19 estimulan al sistema inmunológico para generar una respuesta, en este caso contra el virus SARS-CoV-2, de modo que cuando ocurre sin previo aviso estemos preparados.

La pregunta más inmediata entonces sería si esas «defensas» que deben tener la tarea de detener el virus podrán combatir bien si están un poco debilitadas y, por lo tanto, si estas personas deberían ser vacunadas. La respuesta corta es sí.

¿Qué sabemos sobre el efecto de la vacuna en estos pacientes?

Es demasiado pronto para saber qué tan poderosa es la respuesta de nuestro cuerpo en una situación inmunosupresora frente al virus cuando nos vacunamos. Lo que sí sabemos es que las vacunas son seguras en estos pacientes.

Aunque es temprano, tenemos pistas de que la respuesta a las vacunas en estos pacientes sería diferente al resto.

Por ejemplo, en pacientes sometidos a trasplante de órganos, como el riñón, la respuesta humoral basada en anticuerpos neutralizantes en pacientes sometidos a trasplante de órganos sólidos parece más pobre.

También existe evidencia de que los fármacos ampliamente utilizados como inmunosupresores, incluido el micofenolato de mofetilo (que inhibe la proliferación de linfocitos T y B), pueden tener un efecto negativo sobre la actividad de los anticuerpos posvacunales.

En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, como la enfermedad de Chron, también hay evidencia de una respuesta reducida, aunque el tipo de terapia juega un papel importante.

Por otro lado, en personas con fármacos antirreumáticos la respuesta también cambia dependiendo, sobre todo, del tipo de fármaco utilizado. Con uno en particular, llamado rituximab, también muy utilizado en enfermedades hematológicas, renales y reumáticas, entre otras, según un estudio publicado en
BMJ,
no hubo seroconversión (producción de anticuerpos) después de la vacunación (0% si se trató menos de 6 meses, 90% si duró más de 12 meses).

Por el tipo de estudio, las conclusiones no pueden considerarse definitivas, sino que deben tenerse en cuenta.

Pero también hay datos favorables. La respuesta celular parece conservarse en pacientes trasplantados.

Además, en pacientes oncológicos sometidos a quimioterapia intravenosa y a los que se les administró una vacuna de ARNm, si bien se observó que, tras la primera y segunda dosis, se detectaron anticuerpos neutralizantes solo en el 67 y 80% de los pacientes, la actividad celular fue similar a la de los pacientes control en comparación con los que no tenían cáncer.

De hecho, según un estudio realizado hace unos días en pacientes con trasplante de hígado y pacientes inmunosuprimidos, la respuesta inmune mediada por células T generada por el organismo tras superar la enfermedad era comparable a la de los pacientes no trasplantados. Y esto no es trivial porque son estas células las responsables de la producción de anticuerpos y de «recordar» al invasor en exposiciones posteriores.

En resumen, la evidencia hasta ahora es mixta, por lo que es difícil hacer recomendaciones generales que sean útiles para todos los tipos de inmunosupresión.

Tercera dosis ¿sí o no?

Como explicamos al principio, una de las interrogantes que surge es si en estos pacientes sería necesaria una tercera dosis de «refuerzo» para lograr una actividad óptima. Parece poco probable que sea necesario para la población en general, especialmente después de que han salido a la luz algunos datos que hablan de una vida útil permanente.

Pero en pacientes con inmunosupresión o inmunodeficiencia, descartar una posible tercera dosis todavía parece arriesgado porque hay una falta de datos sólidos.

Hubo un caso de un médico de trasplantes de Nueva York, con un trasplante de corazón y fármacos inmunosupresores, que recibió una dosis doble de Pfizer y no obtuvo buena respuesta. Después de esto, recibió un tercero con Janssen, después de lo cual aumentaron sus niveles de Ac y linfocitos. Pero eso es solo una coincidencia, por supuesto.

Sitios de acción de algunos agentes inmunosupresores.  Tomado de Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;  25 (2): 143-54.
Sitios de acción de algunos agentes inmunosupresores. Tomado de Enferm Infecc Microbiol Clin 2007; 25 (2): 143-54.

Lo que sí sabemos con certeza es que la pauta de dos dosis, excepto en el caso de la vacuna de Janssen (monodosis), debe completarse en todas las personas, pero especialmente en este tipo de pacientes inmunosuprimidos.

Por tanto, ¿es necesario vacunar a las personas inmunodeprimidas?

Actualmente, el beneficio de la vacuna supera cualquier riesgo o posibilidad de nuevas reacciones autoinmunes o brotes de enfermedades después de la vacunación. Con la excepción de un historial alérgico después de la primera dosis o alergias existentes a los componentes de la vacuna, no existen contraindicaciones conocidas.

Los pacientes inmunodeprimidos tienen un mayor riesgo de contraer COVID-19, además de tener un peor pronóstico si se infectan. Aunque la respuesta a la vacuna puede verse reducida en estos pacientes, podría protegerlos hasta cierto punto de desarrollar una enfermedad grave, lo cual es muy relevante. Además, como sabemos que son seguros y no causan problemas, razón de más para recomendarlos.

Por otro lado, sabemos que, en determinadas ocasiones, en estos pacientes el virus puede permanecer replicándose más tiempo de lo habitual, favoreciendo la aparición de variantes con mayor capacidad para escapar de la inmunidad. Incluso hay un caso conocido de un paciente con leucemia en el que el virus permaneció en su cuerpo hasta 197 días después del diagnóstico, sin causar síntomas y desarrollando cambios importantes en su estructura.

Por tanto, para evitarlo, la vacunación rápida y completa de estos pacientes se vuelve aún más importante. También por el bien de la comunidad.

Además, ya se están desarrollando estrategias para optimizar la respuesta a la vacuna según el tipo de fármaco utilizado en cada paciente según la farmacoterapia.

Pero, por supuesto, necesitamos estudios sólidos sobre el verdadero impacto de esta afección en la respuesta a la vacunación. Por patología y por tipo de tratamiento utilizado. Es fundamental poder identificar qué fármacos, en qué dosis y durante cuánto tiempo se pueden utilizar para evitar una respuesta reducida a las vacunas. La incertidumbre se apodera de estas personas.

Para concluir, los pacientes inmunodeprimidos deben vacunarse, con prioridad, independientemente de su edad, y con el calendario completo, por supuesto. Debería ser posible estudiar su respuesta particular a la vacuna después de esto, y sus parejas también deberían vacunarse (incluso si no es su turno). Y mantenga medidas de precaución excepcionales.

Publicado originalmente en
LA CONVERSACIÓN.ES

Antonio Gutiérrez Pizarraya. Médico investigador y epidemiólogo. Farmacia UGC.
Hospital Universitario de Valmeme
, Salud pública de Andalucía.

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